内視鏡・画像診断AI、診療報酬でどう評価されるか

内視鏡検査でポリープの見落としを防ぐAIや、画像診断を支援するAIソフトウェアを導入する病院が増えています。こうした機器は薬機法上のプログラム医療機器(SaMD)として承認・認証を受けたものですが、実際に使ったときに診療報酬でどう扱われるのかは、医事課にとって別の関心事です。令和6年度(2024年度)診療報酬改定では、この点に関わる項目が2つ設けられました。公表されている範囲で整理します。

大腸内視鏡AIの「病変検出支援プログラム加算」

医科点数表の「K721 内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術」には、令和6年度改定で「注3 病変検出支援プログラム加算」(60点)が新設されました。対象は、大腸ポリープの特徴を解析する医療機器であって、診断精度の向上が示されている製品を使用した場合です。算定にあたっては、内視鏡検査に関する専門知識と5年以上の経験を持つ医師が実施すること、患者1人の一連の検査につき1回限りであることが要件とされています。診療録には手術の概要に加えて、検出支援機能を使用している画面を記録・添付することが求められます(複数の点数表解説サイトの記載による)。

この加算については、疑義解釈でも運用が明確にされています。ポリープ検出支援機能を持つ機器を使っていても、その検出支援機能を実際に使わずに検査・切除を行った場合は、加算を算定できないとされています。つまり、対象機器を院内に置いているだけでは足りず、検査ごとに機能を実際に使用したことを記録に残す運用が前提になります(この記事では特定の製品名は挙げません)。

画像診断管理加算3・4に組み込まれたAI安全管理要件

画像診断分野では、「画像診断管理加算」の見直しが行われました。改定後の点数は、加算2が175点、加算3が235点、加算4が340点(新設)と報じられています。加算4は、放射線科を掲げる特定機能病院で、画像診断を専ら担当する常勤医師を6名以上配置している場合に限られます。

医事課として特に押さえておきたいのは、加算3・4の届出にあたって、関連学会が定める指針に基づき、[人工知能関連技術が活用された画像診断補助ソフトウェアの適切な安全管理を行っていること]が要件に加わったと報じられている点です。人工知能を使った読影支援ソフトを使っているかどうかにかかわらず要求される項目ではなく、使っている場合に、その運用管理の状況を学会指針に沿って確認・整備しておく必要があるという位置づけです。加算4では、これに加えて適切な被ばく線量管理を証明する書類の添付も求められています。

医事課・企画部門が確認したいこと

まず、自院で大腸内視鏡のポリープ検出支援AIや画像診断支援AIを使っている場合、それぞれの加算の算定要件を実際に満たせる運用になっているかを確認します。K721の加算であれば、検出支援機能を使用した記録(画面の記録など)を診療録に残す手順が現場で定着しているか、画像診断管理加算3・4であれば、AIソフトウェアの安全管理について関連学会の指針を確認済みかがポイントになります。

次に、これらはあくまで「機器を使ってさえいれば自動的に算定できる」ものではなく、専門知識・経験を持つ医師が実施すること、実際に機能を使用したことなど、運用面の要件が組み合わさっている点を院内の関係者(医師・看護・医事課)で共有しておくと、算定の可否をめぐる後戻りが減らせます。

注意点

この記事で挙げた点数や要件の一部は、厚生労働省の告示・通知そのものではなく、複数の診療報酬点数表解説サイトや医療専門メディアの記事を基にしています。該当する告示・通知のPDFは構造上、本記事執筆時点で細部を直接確認できませんでした。実際の算定にあたっては、地方厚生局への届出内容や、最新の告示・通知・疑義解釈を必ず確認してください。

まとめ

• 令和6年度診療報酬改定(2024年6月1日施行)で、大腸内視鏡のポリープ検出支援AIに「病変検出支援プログラム加算」(60点)が新設されました。専門知識・5年以上の経験を持つ医師が実施し、検出支援機能を実際に使用した記録を残すことが要件です。
• 画像診断管理加算も見直され、加算2は175点、加算3は235点、加算4は340点(新設)になったと報じられています。加算3・4の届出には、AIソフトウェアを使っている場合の安全管理(関連学会の指針に基づく)が要件に加わりました。
• いずれも機器の保有だけでは算定できず、実際の使用記録や運用体制が問われる点を、院内の関係者で共有しておくとよいでしょう。

出典: K721点数表・病変検出支援プログラム加算(点数表解説, knowlety.jp) ・ 令和6年度診療報酬改定 疑義解釈 問23(しろぼんねっと) ・ 画像診断管理加算の点数・施設基準(セコム医療システム, 2024年11月22日) ・ 令和6年度診療報酬改定の施行日について(複数報道の確認)

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