심평원, AI 영상 판독을 진료비 심사에 적용 — 청구 실무가 챙길 점
2026년 9월 1일부터 심평원이 AI 의료영상 판독 결과를 진료비 심사 업무에 처음 적용했습니다. 무릎 퇴행성관절염이 첫 대상이며, 무엇이 바뀌고 무엇은 그대로인지 병원 원무·보험심사 관점에서 정리합니다.
건강보험심사평가원(심평원)이 2026년 9월 1일부터 인공지능(AI)이 판독한 의료영상 결과를 진료비 심사 업무에 처음으로 적용하기 시작했습니다. 그동안 심평원은 AI 판독 결과를 ‘참고자료’로만 활용해 왔는데, 이제는 심사 담당자가 실제 심사 과정에서 함께 확인한다는 점이 달라졌습니다. 무릎 퇴행성관절염(무릎관절) 분야가 첫 대상이고, 앞으로 척추와 요로결석 등으로 넓힐 계획입니다. 병원 원무·보험심사 담당자에게는 청구한 진료비가 어떻게 심사되는지와 곧바로 맞닿는 변화이므로, 무엇이 바뀌고 무엇은 그대로인지 정리했습니다.
‘참고자료’에서 ‘심사 업무 적용’으로
심평원은 2018년부터 딥러닝 기술로 의료영상을 자동 분석하는 판독 시스템을 만들어, 척추·무릎관절·요로결석 영상의 판독 결과를 심사에 참고해 왔습니다. 참고자료 단계에서는 담당자가 필요할 때 열어 보는 보조 정보에 가까웠습니다.
이번 변화는 담당자가 무릎관절 관련 진료비를 심사할 때 AI 판독 결과를 관련 심사자료와 함께 확인하도록 절차 안에 넣었다는 뜻입니다. ‘따로 있는 참고 화면’이 아니라 ‘심사할 때 같이 보는 자료’가 된 셈입니다. 이 업무는 심평원 디지털운영실 정보관리부가 맡고 있습니다(건강보험심사평가원 보도자료, 2026.09.01, 병원신문, 2026.09.02).
최종 판단은 사람이 한다는 원칙
심평원은 이번 적용과 함께 “AI 판독 결과만으로 심사 결과를 결정하지 않으며, 최종 판단은 사람이 수행한다”는 원칙을 밝혔습니다. 전문적·의학적 판단이 필요한 사안은 심사위원 검토를 거칩니다(라포르시안, 2026.09.01).
정리하면, AI가 곧바로 조정(삭감)을 결정하는 구조가 아닙니다. 심사 결과에 이견이 있을 때 쓰는 이의신청 등 기존 소통 절차도 그대로입니다. 홍승권 심평원장은 그동안 참고 목적으로 활용해 온 AI 판독 결과를 심사에 처음 적용한 데 의미가 있다고 밝혔고, AI 운영·윤리 원칙을 바탕으로 인공지능 전환을 추진하겠다고 했습니다.
병원 행정이 확인할 점
심평원이 밝힌 기대효과는 두 가지입니다. 반복적인 영상 확인에 드는 시간을 줄이는 것, 그리고 요양기관이 청구 결과를 확인하기까지 걸리는 기간을 단축하는 것입니다. 청구부터 심사 결과 확인까지의 주기가 짧아지면 수납·미수금 관리 일정에도 영향이 있을 수 있으니, 담당 부서에서 흐름을 한 번 점검해 두면 좋습니다.
심평원은 이번 조치를 삭감을 늘리기 위한 것이라고 설명하지 않았습니다. 다만 무릎관절 관련 진료비를 청구하는 병원이라면, 제출하는 영상 자료의 화질과 판독소견 첨부 관행을 점검해 두는 편이 도움이 됩니다. AI 판독이든 사람 심사든 판단의 출발점은 제출된 영상과 자료이기 때문입니다.
무릎관절 관련 청구를 맡는 직원과 이 변화를 공유하고, 조정 통보를 받았을 때 사유와 근거 자료를 평소처럼 확인하는 절차를 유지하면 됩니다. 적용 범위가 척추·요로결석으로 넓어질 때를 대비해, 어떤 청구 항목이 대상이 되는지 심평원 공지를 계속 확인하는 것도 필요합니다.
핵심 요약
- 2026년 9월 1일부터 심평원이 AI 의료영상 판독 결과를 진료비 심사 업무에 처음 적용했습니다. 첫 대상은 무릎 퇴행성관절염입니다.
- 2018년부터 쌓아 온 AI 판독 결과가 ‘참고자료’에서 심사 절차 안으로 들어온 것이 핵심 변화이며, 척추·요로결석으로 확대할 계획입니다.
- AI 판독 결과만으로 심사 결과를 결정하지 않고 최종 판단은 사람이 하며, 이의신청 등 기존 절차는 그대로입니다.
- 병원은 청구 결과 확인 주기가 짧아질 가능성에 대비하고, 무릎관절 관련 영상·자료 제출 품질을 점검하며, 적용 범위 확대 공지를 계속 확인하는 것이 좋습니다.
출처: 인공지능(AI) 의료 영상 판독 결과 ‘진료비 심사 업무’에 첫 적용, 건강보험심사평가원(2026.09.01) · 심평원, AI 판독 진료비 심사 연계…효율성 대폭 향상, 병원신문(2026.09.02) · 심평원, AI 의료영상 판독 결과 진료비 심사에 적용…”최종 판단은 사람이”, 라포르시안(2026.09.01)
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